判斷蛋白尿是腎臟科的專業領域之一，但我以前也常不懂，到底 albumin/creatinine ratio 跟 protein/creatinine ratio 有甚麼差？
Neph JC 的這篇文章，提供了很好的資訊，標題為 Albuminuria = Proteinuria, Sorta? http://www.nephjc.com/news/acrpcr
先簡單提一下基礎知識，尿檢（註）中若出現血尿或是蛋白尿，常代表腎臟泌尿系統出問題。其中，出現蛋白尿表示腎臟出問題的機會大，而跑出血尿，除了腎臟之外，泌尿道出問題機會也不低
註：尿檢就是我們一般健康檢查或診所會做的基本檢查，基本上是篩檢性的檢查，而不精確
接著來談談蛋白尿，蛋白質（protein）是我們人體重要的物質，所以腎臟要當個稱職的守門人，在排出血液廢物到尿裡的時候，要幾乎一絲不漏的讓蛋白質留在體內，不要漏出去
而蛋白質也有大小之分，我們可以把＂白蛋白（albumin）＂想像成腎臟可擋住的最小蛋白，比白蛋白小的，我們稱為＂微＂蛋白質＂microprotein＂，腎臟處理微蛋白的方式不太一樣，不是一開始就擋住，而會先讓這些微蛋白跑到尿液中，後端再處理
因此，當尿中出現白蛋白，表示腎臟把關能力出問題，擋不住了。當最小的都漏出去了，更大的蛋白接著也慢慢會漏到尿裡，這不是人體希望發生的事。
於是，蛋白尿也就成了腎臟有沒有傷害的重要指標。
那我們有這個概念，蛋白尿=腎臟傷害之後，接下來要回答的問題就是，我們要怎麼測蛋白尿？還有不同程度的數值是否代表不同程度的腎臟傷害？
第一個問題，我們怎麼測蛋白尿？
最古老的做法就是蒐集 24 小時尿液，因為不同天的總蛋白尿理論上差異不大，但這個檢驗法最大的問題在於，要怎麼確定能完整蒐集到 24 小時的尿液？實際上也常常發現測量常常不精準，降低了理論上為黃金標準方法的可信度。若採檢的那天需離開家門，每次在外上廁所都要把尿蒐集起來，並帶在身上保存，這是非常擾人的。由於檢驗的困擾，定期的追蹤也相對麻煩。
因此，我們有了替代方案，用比例。
把驗到的蛋白跟另一個尿液穩定排出的物質相除，尿多的時候兩者排出都多，尿少的時候排出也少，兩者相除應該相差不多。這個方法避開了蒐集尿液不確實的問題，因為尿多尿少比例都一樣。而我們找的的這個穩定排出物質就是肌酸酐 creatinine，這衍伸出了兩個檢驗數據
- urine albumin/creatinine ratio 尿中白蛋白肌酸酐比，簡稱 UACR
- urine protein/creatinine ratio 尿中蛋白肌酸酐比，簡稱 UPCR
這兩個的差別在於
- UACR 的檢驗較能標準化，因此較精確，但檢驗價格也比較貴，UPCR 較不精確，但檢驗費用較便宜
- UPCR 可以驗微蛋白，UACR 不行，在很少見的時候（註） UPCR 會比 UACR 有效，但大致上 UACR 較有代表性
註：如骨髓瘤 multiple myeloma 偶爾會以單純微蛋白尿做為表現，此時 UPCR 會高，但 UACR 不會高
前面提到，尿中白蛋白的出現代表的腎臟的受損，而研究也證實了 UACR 的多寡跟腎病變的嚴重度有關係，因此我們可以用 UACR 來將腎病變分級，UPCR 因為檢驗較不精確，並不是第一線被推薦來檢驗腎病變的指標
第二個問題，不同的數值表示不同腎病變？一般我們會以 24 小時蛋白尿超過 150 mg 當作有意義，而 UACR 的話則定在 30 mg/g（分子 mg 是白蛋白的單位，分母 g 是肌酸酐的單位）
腎臟病指引 KDIGO 也以 UACR 當成腎臟病分類的指標，分為三個族群，<30，30–300 以及 >300（mg/g）
用蛋白尿和腎絲球過濾率來為慢性腎臟病分期
那我們以 UACR 當作腎臟病指標就好了啊，但事情不是想像的那麼簡單，因為檢驗的需求，不是每個地方都可以驗 UACR，有些地方只能驗較便宜的 UPCR 或一般尿檢，一般尿檢測蛋白尿的程度可分為 trace（微量）、還有 1–4 價（1+、2+、3+、4+）
終於回到本篇主題，既然我們知道 UACR 可以當作腎臟病的指標，那在其他只能驗 UPCR 或 尿檢的地方，這兩個數值跟 UACR 的相關度如何呢？
首先，腎臟指引 KDIGO 對這部分有提供相對應的指標
而這篇 Neph JC 提到的論文，目的就是去統整許多以前的論文，看看這個相關性是否真的存在
論文名稱
Conversion of Urine Protein-Creatinine Ratio or Urine Dipstick Protein to Urine Albumin-Creatinine Ratio for Use in Chronic Kidney Disease Screening and Prognosis: An Individual Participant-Based Meta-analysis
Ann Intern Med. 2020 Jul 14. doi: 10.7326/M20–0529
結論可以看這張圖
我們可以發現，大致上 UPCR 跟 UACR 的關聯性相當不錯，但是
- 當 UPCR 小於 50 mg/g 的時候，跟 UACR 的相關性是非常不好的
- 另外內文也提到，腎臟指引 KDIGO 表示 UPCR 3000 mg/g 相對應的 UACR 大約是 2220 mg/g，但這篇論文統計出來的是 對應 1603 mg/g，表示太高的蛋白尿關聯性也不好
- 也就是太低或太高關聯性都不好（但這有甚麼影響？最後再講）
而尿檢跟 UACR 的對應部分
- trace -> 25 mg/g
- 1+ -> 67 mg/g
- 2+ -> 337 mg/g
- 3+ -> 1229 mg/g
而敏感度/特異度的部分，針對診斷 UACR >30 mg/g 的情況
- UPCR 的敏感度 sensitivity 為 91% (CI 87%-94%)，特異度 specificity 為 87% (CI 81%-90%)
- 尿檢的敏感度 sensitivity 為 62% (CI 51%-72%)，特異度 specificity 為 88% (CI 83%-91%)
文章裡還有一些地方我沒提到，但是在我們這種可以驗 UACR 的地方，我的結論如下
- UACR 還是蛋白尿首選的檢驗，24 小時尿液蛋白或 UPCR 次之
- UPCR 小於 50 mg/g 的時候要小心，並不代表 UACR 也是低的
- 尿檢的敏感性低特異性高，代表我們尿檢沒看到尿蛋白時，不能排除 UACR < 30 mg/g
- 作者另外總結，雖然 UPCR < 50 或 >3000 跟 UACR 的相關性不佳，但在這些範圍裡我們的腎臟病治療不會有太大差別，因此對臨床的影響也不大
