請不要污名化 morphine，等等，你是說 morphine 還是 hydromorphone

6 min readDec 11, 2020

（萬惡的 ?）WHO 在 1986 年針對癌症疼痛的控制，提出了三階段給藥法

依照疼痛的等級，分為三部分，分別為

輕度疼痛 — 非嗎啡類：指 acetaminophen 及 NSAID（非類固醇止痛藥）
中度疼痛 — 輕嗎啡類：指 codeine、tramadol、oxycodone
重度疼痛 — 強嗎啡類：指 morpine、hydromorphone、Fentanyl、Methadone、buprenorphine

好，那我們來看看這個建議到了腎臟病患會變甚麼模樣（粗體者建議使用）

輕度疼痛 — 非嗎啡類：指 acetaminophen 及 NSAID（非類固醇止痛藥）
中度疼痛 — 輕嗎啡類：指 codeine、tramadol、oxycodone
重度疼痛 — 強嗎啡類：指 morpine、hydromorphine、Fentanyl、Methadone、buprenorphine

其實臨床許多醫師也會跳過第二階直上第三階，但常是因為患者疼痛程度較強的考量

就腎臟科醫師而言，不用這些藥的理由，大多基於毒性可能累積，弊大於利的關係

對於慢性腎臟病患而言，Opioid Good，NSAID Bad 似乎是 common sense

但是你確定？先看看這篇 prospective observational cohort study，叫做 CRIC

Association of Opioids and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs With Outcomes in CKD: Findings From the CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study.
Am J Kidney Dis. 2020 Apr 18. pii: S0272–6386(20)30042–1. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.010.

這篇研究統計了 3939 個 21 至 74 歲的病人，腎功能指數 eGFR 在 20 到 70 分

分兩組，NSAID 組跟 opioid 組，皆為口服

NASID 包括 cox-2 inhibitor，如果 aspirin 每天吃超過 325 mg，也被歸類在 NSAID

Tramadol 不歸在這兩類裡面

結果發現，opioid 使用的族群，不管在死亡率、腎臟惡化率、以及住院率，都比 NSAID 要高

這告訴我們甚麼？NSAID 比 opioid 要好？

不能這樣下結論，這不是隨機分派的研究，有很多 bias，開 NSAID 處方的病人可能是評估過風險低的

但我們可以這樣解釋，大家比較害怕開 NSAID 而改開 opioid 的觀念，可能需要再進一步釐清

為什麼會這樣，對腎臟科醫師而言，opioid 類安不安全，要看這個藥是否是腎臟排除，以及藥物代謝後的活性如何

最眾所皆知的 morphine 的代謝物有兩個，morphine-3-glucuronide (M3G) 跟 M6G，都經由腎臟代謝

M3G 排不出去沒關係，但 M6G 排不出去就有關係了，因為 M6G 的活性比 morphine 強很多

此外，M6G 也會跑到中樞神經系統裡面（通過 BBB）進而改變意識

Codeine 因為會代謝成 morphine 所以是同一類

那怎麼辦，其實有更好的選擇，hydromorphone，代謝物是 H6G，沒有活性，完美

有一篇研究比較了洗腎病人使用止痛藥造成的影響，跟控制組相比

意識改變 altered mental status 的風險比 Hazard ratio（HR）為：codeine（3.6）、tramadol（1.4）、hydromorphone（1.3）
跌倒 fall 的風險比 HR 為：codeine（1.5）、tramadol（1.4）、hydromorphone（1.0，也就是沒差）
骨折 fracture 的風險比 HR 為：codeine（2.9）、tramadol（1.6）、hydromorphone（1.0，也就是沒差）

很明顯的告訴我們 codeine 跟 tramadol 帶來不良後果的機率較高

2016 年 AJKD 的 review 建議了 CKD 族群止痛藥的給予方式和劑量

同篇論文也建議了應該在 CKD 族群避免的止痛藥，morphine、codeine、hydrocodone、tapentadol、meperidine、以及 tramadol

我想之後，我們應該把口號改一下

＂NSAID Bad，Morphine Bad，Hydromorphone Good＂

請不要污名化 morphine，等等，你是說 morphine 還是 hydromorphone

Written by 林鍵銘

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