當你想開止痛藥給有慢性腎臟病的病人時，起手式通常為普拿疼 acetaminophen ，沒甚麼壓力
可是當病人回診告訴你藥沒用的時候，壓力就來了，因為你看了病人低落的腎指數，手上實在沒甚麼武器可用
NASID 不敢開，給嗎啡又要解釋一堆（更不用說最近研究顯示，給嗎啡其實沒有比 NSAID 好到哪邊去）
你的眼光望向 tramadol，好吧，從弱效的嗎啡開始，總可以了吧
殊不知，tramadol 比你以為的還複雜許多
複雜在哪?
第一，tramadol 其實除了跟嗎啡作用在同樣的接受器之外，也跟血清素回收抑制劑（Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor，SNRIs）有同樣效果
第二，tramadol 要有嗎啡的效果，要在肝臟先被代謝為 M1，此肝臟酵素為 cytochrome P450 2D6
我們分開來談
首先，tramadol 的結構其實和 SNRIs 很像，也是 tramadol 有效的原因之一，跳過止痛，直接影響心情
而跟 tramadol 結構類似的藥像是 duloxetine（千憂解）或 venlafaxine（速悅）
當你沒意識到這點，而將 tramadol 跟其他的 SSRI 併用（或是沒注意到其他科醫師也有開此類藥物），可能會加強藥效，最怕的是產生血清素症候群（Serotonin syndrome）
第二，tramadol 必須要先在肝臟被代謝成 M1，才可以跟嗎啡一樣作用在 mu 接受器，而有止痛的效果
但是這個酵素 cytochrome P450 2D6（不是葡萄柚會影響那個，那是 CYP3A4）其實有遺傳上的不同
亞洲人大約有 1–2 % 沒有這個酵素，也就是說，tramadol 不會被代謝，也不會得到期待的止痛效果
臨床上的造成的危險是，你以為是藥效不夠，結果是對這個人根本沒效，若還加劑量，則可能沒得到好處，反而增加了副作用
再來，有許多藥也會跟 2D6 這個酵素產生交互作用，常見會抑制酵素的藥包括，治療次發性副甲狀腺素亢進的 Cinacalcet（銳克鈣）和抗憂鬱劑 paroxetine, fluoxetine, bupropion 等，以及含 goldenseal（金印草，又名白毛茛或北美黃蓮） 的健康食品
這些狀況都讓 tramadol 的使用更複雜了
更不用說，tramadol 會帶來的副作用，包括低血糖跟誘發癲癇
David Juurlink 在 twitter 上對於 tramadol 的描述很生動
＂In other words, giving a known dose of tramadol is like giving venlafaxine and morphine in an unknown ratio.＂
不管是 uptodate，AJKD 或 CJASN 都不建議給慢性腎臟病的患者 tramadol
因為 tramadol 沒有你想的那麼單純
延伸閱讀
- NephMadness 2019: Pain Region https://ajkdblog.org/2019/03/15/nephmadness-2019-pain-region/
- Uptodate-Management of chronic pain in advanced chronic kidney disease
- Pain Management in CKD- A Guide for Nephrology Providers, AJKD November 20, 2016 DOI:https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.08.039
- Pain Management in a Patient with Kidney Failure, CJASN 15: 1657–1659, 2020. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.01440220
- David Juurlink on twitter ＂What’s wrong with tramadol?＂https://twitter.com/DavidJuurlink/status/921768456114135040
